| PRESENTATION
En
France, six millions de patients consultent chaque année leur
médecin parce qu'ils ont mal au dos. Hier mal de dos,
aujourd'hui troubles musculo-squelettiques (TMS), les douleurs
de l'appareil musculo-squelettique représentent ou représenteront
l'essentiel de la demande thérapeutique en pratique libérale.
Leur origine en est discutée et elle est probablement multifactorielle,
mais il faut se souvenir à ce sujet: C'est
une évidence d'écrire que l'Homme est un
bipède au cerveau perché. Comment arrive t'il
à résoudre une équation aussi difficile avec
une extrémité céphalique portée par une
chaîne polyarticulée complexe oscillant sur une surface
d'appui limitée à celle de pieds qui apparaissent
bien petits au regard du levier mécanique sus-jacent. Avant
toute action, nous devons être capables d'évaluer
la situation du corps dans l'espace puis de remesurer les conséquences
de l'action pendant son exécution et aussitôt après,
avant de penser à la suivante et ainsi de suite. Cet exercice
ne peut être que le fruit d'une organisation neurologique
complexe. Le cerveau humain est par ailleurs doté de fonctions
cognitives qui lui permettent de faire la différence. Il ne
travaille pas comme un ordinateur sur de l'information pure,
mais sur le sens qu'il peut et/ou veut lui donner. Il passe
donc son temps à interpréter le dialogue permanent entre
les milliards de récepteurs sensoriels disséminés
dans le corps et les organes des sens pour construire des images virtuelles
(schèmes corporels) qui correspondent à la représentation
mentale du corps à ce moment donné. Via la libération
de neuromédiateurs par les synapses de ses circuits neuronaux
(cartes corticales), le SNC configure le corps pour l'action.
Lorsque les événements obligent à rectifier l'économie
de ce système, chaque thérapeute doit se poser la question
de savoir si les techniques dont il dispose sont les plus appropriées
pour modifier le fonctionnement de ces circuits de régulation. Stabilisation et orientation spatiale du corps impliquent de prendre des références extracorporelles pour avoir une image stable de l'environnement, aussi bien en station debout simple que dans l'exécution de mouvements complexes. L'oil (vision rétinienne centrale et périphérique) offre une représentation centrale 3D de l'environnement et détermine la verticale visuelle subjective (VVS). Il présente cependant l'inconvénient de tourner dans l'orbite. Il reçoit dont l'appoint des capteurs inertiels de l'appareil vestibulaire (canaux semi-circulaires et système otolithique) pour autoriser une stabilisation très précoce de l'image sur la rétine et du regard par leur couplage avec les muscles optomoteurs lorsque la tête bouge, sous le contrôle du système oculolabyrinthique (S.O.L). Si l'appareil otolithique utriculaire assure l'essentiel de la stabilisation posturale (verticale posturale subjective/VPS), les canaux permettent la stabilisation de l'environnement sur la rétine par l'intermédiaire du réflexe de contre-rotation oculaire (VOR) et du nystagmus optocinétique (OKN). L'oculomotricité adapte en permanence le regard aux besoins de la vision binoculaire, ainsi que la position de l'oil dans l'orbite face aux contraintes positionnelles posturales et/ou aux intentions motrices. Le référencement endogène est issu de la somesthésie. Les contacts de la peau, les frottements, les tensions générées par les oscillations et les mouvements.facilitent les voies sensorimotrices et informent le cerveau sur la situation du corps par rapport au couple oil-labyrinthe. Extéroception (peau), proprioception (muscles, tendons, articulations..), graviception viscérale abdominale, proprioception fasciale et dure-mèrienne.concourent à donner au SNC une appréciation de la situation du corps par rapport à la verticale de gravité (= verticale haptique subjective/VHS) et par rapport au couple oil-labyrinthe. Ce qui est intéressant pour nous, c'est que le canal somesthésique semble de plus en plus être considéré comme le maillon essentiel du contrôle posturo-cinétique. Dans ce domaine, si le rôle joué par les fuseaux neuromusculaires et les OTG des fibres toniques des muscles antigravitaires (système ?) et des fibres phasiques (motoneurone a) est habituellement considéré essentiel (Sherrington, Roll, Da Silva..), des travaux récents laissent entendre qu'il est vraisemblable que la peau joue un rôle largement sous-estimé: peau de la plante du pied dans l'orientation spatiale du corps (Kavounoudias, Roll) peau périarticulaire et périmusculaire dans le codage des degrés de liberté articulaire (Moberg, Edin, Olausson..). Rabischong allant même jusqu'à dire que peau et vision suffisent à se tenir debout. Les signaux de ces référentiels spatiaux convergent vers des structures spécialisées du SNC qui y répondent, soit de façon réflexe (boucles courtes), soit après avoir pris le temps de les intégrer en les comparant et en les liant (boucles longues) : intégration et réponses sont très largement dépendante du contexte environnemental et en particulier des conditions gravitaires.
Par ailleurs, cette maturation du système de contrôle ne se fait pas de façon linéaire mais par tranches d'âge et elle n'est pas identique pour tous les individus. L'évolution des capacités sous-entend que le programme génétique de base n'est pas suffisant. Au fil du temps, il est actualisé en permanence par l'apport des innombrables volées d'informations issues des organes des sens spécialisés (yeux, oreille interne, soma). Les informations sont traitées par des centres supra-spinaux spécialisés qui déterminent autant de représentations du corps par rapport à la verticale de gravité que d'organes des sens. Ils élaborent au fil des apprentissages un droit devant référent biologique qui sert de base fondamentale à l'élaboration de routines et de modélisation des situations qui autoriseront le cerveau à préprogrammer l'adaptation aux besoins (Ajustements Posturaux Anticipés). Quand le cerveau peut superposer, comme il s'y attend, les verticales mesurées {visuelle, posturale et haptique} en une représentation unique et cohérente du corps dans l'espace, tout est pour le mieux: droit devant géocentré (actualisation en temps réel) et droit devant référent biologique sont congruents. Le caractère intermodal de l'intégration cérébrale permet alors à l'individu de se tenir debout au plus près du zéro gravitaire et le libère pour accomplir son répertoire de tâches (en particulier cognitives) le plus rapidement et le plus parfaitement possible avec un minimum de dépense d'énergie. En temps normal, on ne s'occupe de rien; le système fonctionne essentiellement en mode nonconscient. {C'est comme ça que vous pouvez lire le journal en marchant dans la rue. Ne pas s'occuper de la façon dont les pieds se posent sur le sol ou de la façon dont le corps est stabilisé vous permet d'engrammer la trace mnésique des articles de presse suscitant votre intérêt. Le système vous offre malgré tout la possibilité de débrancher le cognitif à la demande pour reprendre une maîtrise corticale (volontaire) du pilotage si vous avez besoin de changer de pas, de direction... Il en va tout autrement s'il s'agit accomplir le même effort cognitif en marchant sur un terrain glissant}. Entendues en permanence par le cerveau, ces données neurosensibles sont liées et intégrées en fonction des besoins ; c'est ainsi qu'en décubitus, la nuit, entrées sensorielles et analyseurs fonctionnent toujours mais ne sont pas écoutés par le SNC puisque le corps n'exprime aucun besoin antigravitaire. Ces mécanismes sont donc le fait de circuits neuronaux courts (réflexes) et/ou longs (intégrés) qui voient l'information neurosensorielle née dans les récepteurs périphériques converger vers des centres sous-corticaux et corticaux hiérarchisés pour y être intégrée de manière multimodale afin d'élaborer une commande exécutée par les moteurs musculaires toniques (posture) et /ou phasiques périphériques (locomotion, mouvement) . avec le support congruent des mécanismes vitaux de régulation homéostasique du système neurovégétatif. (Quid d'un sujet alité au-delà d'un certain temps, expériences de «Bed-rest ».)
Conflits
sensoriels et syndromes de désorientation spatiale
Concrètement, quand un conflit sensoriel (oeil droit/oil gauche, oil/oreille interne, oil/soma, bouche/oreille interne.etc..) vient perturber le traitement des données neurosensorielles, la première réponse du cerveau est de s'adapter aux nouvelles conditions puis de réorganiser sa connectique fonctionnelle dans la durée puisqu'il dispose de plasticité. Mais dans ces circonstances, il le fait malheureusement dans l'erreur et cette capacité à s'adapter passe d'autant plus du statut de qualité à défaut que le pilote de la machine ne peut s'en rendre compte. Apparaît alors insidieusement un biais que le malade ne peut pas corriger spontanément, non seulement parce que son cerveau conditionne son adaptation à ce qu'il prend pour une vérité perceptive alors qu'elle n'est en réalité qu'une erreur sensorielle, mais aussi parce que la perception instantanée l'emporte toujours sur la connaissance. La meilleure volonté n'y peut rien et si le sujet n'a pratiquement aucune chance de prendre conscience du conflit, il n'en a pas davantage de s'en sortir tout seul. Notre premier travail est donc de matérialiser à ses yeux l'existence du/des conflit(s) sensoriel(s).
Après Vierordt, Flourens, Longet, De Cyon, Baron et bien d'autres dans les prémices de la discipline, c'est probablement en anticipant sur ce modèle que le Dr H. Martins da Cunha (Lisbonne) s'est interrogé dès les années 70 sur l'origine et la variété des signes cliniques de certains patients consultant pour des troubles musculosquelettiques qui disparaissaient avec le port de prismes oculaires pourtant sensés aggraver leur problème au plan strabologique. Il a regroupés ces symptômes sous le terme de Syndrome de Déficience Posturale (SDP), pendant qu'à la même époque, le Dr P.M Gagey (Paris) croisait les observations antérieures du Prof. P.Marie chez les blessés crâniens de la 1ère guerre mondiale avec la symptomatologie des porteurs de Syndrome subjectif des traumatisés crâniens (SSTC) qu'il côtoyait, pour jeter les bases de la posturologie clinique actuelle. Le
Syndrome de déficience posturale (S.D.P) (Dr M. Da Cunha) Selon Da Cunha, c'est l'incapacité du système nerveux central à traiter et à intégrer de façon intermodale les informations sensorielles qui entraîne l'apparition d'un syndrome de désorientation visuo-spatiale aux troubles fonctionnels aussi disparates. Modèle
sensorimoteur versus modèle structurel Le
contre-pied avec les pratiques habituelles est important : simple
évolution ou véritable révolution ? En proposant
un cheminement qui privilégie un travail en amont sur l'élaboration
de la fonction, l'orthopractie prend de fait ses distances,
aussi bien avec les thérapies manuelles privilégiant
un travail sur la résultante structurelle, qu'avec l'énergétique
ou les diverses réflexothérapies. Ces dernières
par exemple louent la rapidité du réflexe alors qu'il
semble finalement ne pas l'être autant que cela puisqu'il
arrive trop tard pour contrer le déclenchement de l'entorse
articulaire et qu'il affiche le handicap d'être
stéréotypé et de pouvoir être inhibé
par un réflexe concurrent. Du réflexe, il en faut pour
éviter de se casser la figure, mais pour ce qui concerne le
maintien postural, une activité réflexe de rattrapage
obligatoirement dispendieuse d'énergie par une sollicitation
anormale des fibres phasiques ne semble pas être un modèle
physiologique tenable sur le long terme. Il n'est donc pas étonnant
de voir aujourd'hui le modèle structurel être fortement
remis en question par ses propres acteurs et le rejet des lois de
Fryette ou des axes sacro-iliaques de Mitchell en sont l'illustration,
alors que des décennies de manipulations ont été
faites en leur nom. Et pourtant, ça marchait et ça marche
même encore dans les mains de certains parce que c'est
en fait de la « neuro » qui ne dit pas son nom ! En
pratique, cela peut se résumer à 3 questions : Quel
est l'état fonctionnel des boucles neurales du système
de contrôle postural de ce sujet ? Étant donné
ma profession, puis-je changer le codage des données neurosensorielles
par les circuits cérébraux concernés avec mes
mains ; par le toucher ? Le facteur gravitaire étant un élément
fondamental du système, puis-je me donner les moyens de prendre
en compte sa physiologie spécifique pour en faire un partenaire
thérapeutique? Leurres
sensoriels thérapeutiques Tout ceci est l'essence même des manouvres sur les marqueurs posturosomatiques (peau, tendons, fascias, diaphragme, etc..) utilisées en orthopractie. En fonction de la qualité du geste, de sa profondeur, de son rythme.les mécanorécepteurs des différentes couches tissulaires intéressées sont dépolarisés pour transducter un flux de signaux sensoriels vers le SNC via le canal somesthésique. Là, ce qui n'était au départ qu'une simple stimulation physique va prendre d'autant plus de sens au fil des structures traversées, que le cerveau montre beaucoup de facilité à lui accorder un statut de réalité perçue. Le système est tellement réactif qu'il ne demanderait presque qu'à être trompé ! Quand le praticien a compris (senti avec la rétroaction informationnelle issue de son propre corps) et a acquis l'expérience qui lui permet de générer de tels effets avec ses mains, tout est en place pour que le cerveau d'un maximum de patients n'y «voit que du feu » et devienne acteur de sa propre « guérison », ou plus exactement de son propre retarage fonctionnel. Il ne reste plus au praticien qu'à prendre soin de laisser le malade en interaction avec sa physiologie antigravitationnelle pendant l'exécution des actes, pour ajouter le potentiel thérapeutique du facteur gravitaire et donner à ces actes un caractère interactif avec l'ensemble des fonctions de régulation homéostasique. C'est ainsi que nous avons fait le choix délibéré de retenir et de développer un panel de gestes techniques qui répondent au critère contextuel antigravitaire fondamental, en les distinguant au sein d'une somme de pratiques empiriques qui viennent très probablement de la nuit des temps tant la médecine manuelle a de toute évidence précédé la pharmacopée dans les sociétés humaines.
Dans
les faits, quand le malade sent la peau de son dos et/ou des structures
sous-jacentes bouger sous les doigts du praticien, son cerveau, en
travaillant avant tout sur le sens qu'il donne à l'information,
est victime d'un pseudo « effet Lackner » et traduit cette
sensation en perception réelle. Pour lui, « la vertèbre
a bougé : elle s'est remise en place ». Comme il se tient
debout dans le même temps, son cerveau est mis en demeure d'ajouter
en temps réel la dimension du contrôle antigravitaire
du corps et de ses parties (donc de la vertèbre en question),
aussi bien au plan sensorimoteur qu'en terme de consommation énergétique
(Laporte, Massion, Duyssens.). Il apparaît donc fortement probable, si ce n'est inéluctable, que le concept manipulatif traditionnel (qu'il soit question de manipulation, d'ajustement, de dérangement mineur, etc.) puisse faire l'économie d'une évolution rapide vers une notion de facilitation neurosensorielle reconditionnant la perception du corps dans l'espace au sein des circuits neuronaux spécialisés du cerveau (cartes corticales).
Qui
pratique? D'autres professionnels, écoles ou courants de pensée scientifique, proposent, en fonction de leurs domaines de compétence respectifs, d'autres types de facilitation des entrées sensorielles périphériques : prismes oculaires de basse puissance (2 à 3 dioptries) dits « actifs » (école de Lisbonne) par les OPH intéressés, semelles de stimulation podale proprioceptive pour les podologues, « semelles occlusales » et /ou ponçages de réharmonisation des appuis dentaires en occlusodontie. associés ou non à une rééducation posturale fonctionnelle spécifique (rééducation des praxies linguales, rééducation vestibulaire, Mézières, Mac-Kenzie, système Huber.) et à une prise de conscience des anciens et nouveaux schèmes corporels. Toutes ont cependant la même finalité : après prise en compte éventuelle d'une anomalie anatomofonctionnelle ou simplement fonctionnelle, faciliter une ou plusieurs des entrées sensorielles concernées pour modifier le codage des données neurosensibles par le système nerveux central. Le but est que le sujet concerné retrouve des stratégies de référencement spatiotemporel perdues (ou mal installées), ou qu'il puisse se réapproprier de nouvelles stratégies par le biais de compensations compatibles avec les différentes composantes de la physiologie du contrôle moteur. Rappelons que retrouver un corps confortablement stabilisé et équilibré dans l'espace est gage d'un fonctionnement libéré du poids du rattrapage volontaire, voir d'activités cognitives non amputées. C'est ainsi que la technique de prismation oculaire de l'école de Lisbonne fait aujourd'hui débat, notamment dans la prise en charge d'une dyslexie de développement considérée par les promoteurs (Da Silva, Quercia) comme un aspect du syndrome de déficience posturale (désorientation spatiale) décrit par H.M.da Cunha. Au plan sémiologique, l'insuffisance de convergence est décrite comme trouble pathognomonique concomitant au biais du référencement égocentré. Le choix thérapeutique s'est donc porté sur une manipulation du référentiel égocentré via l'appareil oculomoteur. L'effet attendu de cette prismation par les OPH spécialisé est de provoquer un relâchement des muscles optomoteurs hypertoniques pour que les afférences proprioceptives du système visuel vers le SNC redeviennent congruentes. La prismation oculaire de basse puissance apparaît donc comme une façon particulière d'utiliser le canal somesthésique (proprioceptif) pour retarer le système de contrôle posturo-cinétique. Ses effets sont puissants et le montage verres/prismes doit faire l'objet d'une installation très précise et de contrôle extrêmement fréquents parce que les sujets ont souvent vite fait de tordre leurs montures. Par ailleurs, il est démontré que la prismation isolée ne marche pas et qu'elle doit impérativement être accompagnées d'autres activations du canal somesthésique par le port de semelles et d'une rééducation posturale pluriquotidienne.
Cette
équilibration du tonus des muscles oculomoteurs fait bien entendu
partie de nos préoccupations et nous utilisons de façon
extrêmement courante des techniques spécifiques de facilitation
adaptées à ces muscles.
La
podologie exprime aussi sa volonté d'initier un retarage
central via le canal somesthésique, que ce soit par le biais
de semelles proprioceptives (Bourdiol, Bricot, Villeneuve..) ou à
champ électromagnétique {Neurostab, à champ galvanique
(Bricot), à réflecteur Infra Rouge (Lisbonne).),
voir en y ajoutant des « manipulations somatiques informationnelles
» qui ressemblent tellement à de la thérapie manuelle
qu'on ne voit pas de différence. Nous
avons certainement beaucoup de chance que ce canal somesthésique
soit aussi le vecteur thérapeutique privilégié
des médecines manuelles et de la kinésithérapie,
que ce soit par le biais des manipulations, de la rééducation,
des différentes techniques de massage ou de toucher thérapeutique.
Compte tenu des résultats observés, du vécu des
patients, du rapport efficacité/coût/réversibilité
d'éventuels effets secondaires, il semble hautement recommandable
de commencer à prendre en charge nombre de ces patients «en
y mettant les mains d'abord », soit pour accompagner les
autres professionnels dans leur effort de manipulation des entrées
sensorielles, soit pour privilégier en 1ère intention
un réafférencement du système de contrôle
par des techniques de facilitation somesthésique orthograde
boostant la prégnance du flux proprioceptif par la puissance
du facteur gravitaire. Ces choix se justifient, entre autre, par le
fait que changer la perception de la position d'un bassin, d'un
rachis, etc. dans l'espace induit une modification conjointe
de la façon dont les autres récepteurs codent leurs
positions relatives et parce que la physiologie de la fonction antigravitaire
laisse très clairement entendre que les manipulations couchées
ne peuvent absolument pas donner les mêmes résultats
que les facilitations tactilokinesthésiques, Homme debout,
de l'orthopractie. Mais attention ; vues de loin, toutes les
techniques utilisant le toucher comme vecteur thérapeutique
se ressemblent au point d'en être volontiers confondues
par le patient lambda. Il faut être averti pour saisir des différences
qui sont pourtant fondamentales. Dans la réalité, l'orthopractie
ne semble pas, par exemple, pouvoir être assimilée à
une forme d'ostéopathie, de chiropraxie.qui serait
orthograde, parce qu'au plan conceptuel, un monde de neurophysiologie
les séparent. Aux professionnels de le savoir et de le faire
savoir. Les techniques, la méthodologie existent. La profession a tout ce qu'il faut pour faire valoir ses compétences et devenir un acteur princeps des équipes pluridisciplinaires qui parleront un langage commun et seront à même de proposer une prise en charge « multi-sens », tant il est vrai qu'aucune des entrées sensorielles n'apparaît en mesure de jouer le rôle de capteur miracle. Avec un rapport durée d'apprentissage/coût/efficience/physiologie que nous souhaitons optimal, nous vous proposons donc d'explorer ces nouveaux territoires par une formation gratifiante qui vous donnera les arguments pour vous les approprier et pour donner du sens à un quotidien thérapeutique répondant à l'attente de vos patients.
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